Хронический гепатит: классификация и патогенез

загрузка...
Картинка-анонс к статье Хронический гепатит: классификация и патогенез

В Международной классификации болезней (МКБ-10) хронический гепатит охарактеризован как вирусное заболевание. Действительно, основная доля случаев – следствие инфицирования вирусами. Однако есть и другие факторы, которые способствуют хроническому поражению печёночной ткани.

Хронический гепатит – это воспалительное заболевание печени, продолжающееся более шести месяцев. Его развитию может предшествовать острая форма, которая в связи с выраженным иммунодефицитом или высокой активностью этиологического фактора (например, вируса) не излечивается и хронизируется. Не исключено также бессимптомное течение, при котором патологический процесс никак не проявляет себя, но длится месяцы и годы до исчерпания регенераторных свойств печени. Код хронического гепатита по МКБ-10 – В18.

Причины и классификация

Классификация хронических гепатитов выглядит следующим образом:

1. Инфекционный, или вирусный гепатит.

Возбудители – гепатотропные вирусы типов В, С, D. Путь заражения – парентеральный (проникновение в кровеносное русло), вертикальный (внутриутробная передача вируса от беременной женщины к плоду), лактационный (через грудное молоко при кормлении ребёнка), половой (при незащищённом сексуальном контакте). Человек может быть инфицирован при использовании медицинских инструментов во время инвазивных процедур (сопровождающихся нарушением целостности тканей), если на поверхности находятся остатки крови больного гепатитом.

В перечень таких вмешательств входят инъекции – риск представляют повторные уколы одноразовыми иглами шприцев. Опасны маникюрные принадлежности, должным образом не стерилизованные, бритвенные станки при порезах. Гепатит В называют трансфузионным, поскольку заражение часто происходит во время переливания крови, содержащей вирусные частицы. Это обстоятельство может быть отражено в истории болезни пациента с хроническим гепатитом.

2 Токсический гепатит.

Его непосредственная причина – губительное влияние токсинов различных видов на клетки печени (гепатоциты). К токсическим относятся хронический алкогольный гепатит, а также воспаление, индуцированное лекарственным воздействием (медикаментозный гепатит). Среди препаратов, которые его вызывают, наиболее часто встречаются: нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол), противотуберкулёзные средства (изониазид, рифампицин), сульфаниламиды (бисептол), противоаритмические средства (амиодарон), цитостатики (метотрексат), антибиотики (тетрациклин, доксициклин), гормоны (комбинированные оральные контрацептивы, стероиды).

Хронический токсический гепатит развивается во время длительного контакта с гепатотропными ядовитыми веществами (этиленгликоль, белый фосфор, четырёххлористый углерод, производные бензола) при работе на вредном производстве.

3. СимптомыИшемический (или дистрофический) гепатит.

Недостаточность кислорода (гипоксия) из-за нарушений в системе кровоснабжения печени приводит к сбою механизма питания гепатоцитов. В условиях гипоксии обменные процессы искажаются, в клетках накапливаются балластные вещества – развивается дистрофия. Наиболее часто встречающийся вид – жировое перерождение печени (стеатогепатит).

4. Аутоиммунный гепатит.

Хроническому аутоиммунному гепатиту свойственны воспалительно-некротические изменения в печени. Повреждение гепатоцитов осуществляется антителами, которые продуцирует собственная иммунная система человека.

Точной причины, по которой иммунитет воспринимает ткань печени как чужеродную, ещё не выявлено. Может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами, чаще поражает людей молодого возраста.

5. Криптогенный (невыясненной этиологии).

Что такое хронический гепатит, причина которого не установлена? Это процесс деструкции (разрушения) ткани печени, при котором исключено вирусное и токсическое воздействие, а также участие иммунных процессов. Пусковой фактор прогрессирующего воспаления не поддаётся идентификации. По МКБ-10 этот вид хронического гепатита зашифрован отдельно под кодом В19.

Хронический активный гепатит может быть компонентом клинической картины при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите, гепатолентикулярной дегенерации (нарушение обмена меди), дефиците альфа-1-антитрипсина (белок, который снижает активность некоторых ферментов и тем самым выполняет защитную функцию в организме).

Как вторичный процесс при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, декомпенсированных состояниях, вызванных инфекцией, тяжёлых системных поражениях развивается хронический реактивный гепатит.

Патогенез

Патогенез хронического гепатита основан на гибели гепатоцитов. Уменьшается доля функционирующей ткани, что повышает нагрузку на оставшиеся клетки. Единый механизм развития хронического воспалительного процесса в печени включает несколько последовательно реализующихся ключевых пунктов:

  • влияние повреждающего причинного фактора;
  • ответ иммунной системы путём активации клеточного и гуморального иммунитета;
  • начало воспалительного процесса.

Хронический гепатит неуточнённой этиологии предположительно развивается по такой же схеме.

Хроническое заболеваниеПри хроническом вирусном гепатите Т-лимфоциты-киллеры, задача которых – устранение чужеродных частиц, обнаруживают возбудитель. Атакуя его, они разрушают гепатоциты, в которые вирус внедрился. Однако полностью уничтожить его не удаётся; вирус активно реплицируется (копирует свою ДНК или РНК, находясь внутри клетки), безостановочно размножаясь.

Иммунный механизм, целенаправленно запущенный на поиск возбудителя, остаётся активным. Итог – постоянное повреждение. Поэтому лечение хронического вирусного гепатита должно быть непрерывным и комплексным.

В истории болезни пациента с хроническим токсическим гепатитом обязательно встречается упоминание об алкогольной зависимости, приёме гепатотоксичных медикаментов или контакте с ядом. Все эти причины влияют на метаболические процессы в печени, и могут стать триггером (пусковым фактором) образования белков, которые иммунитет воспримет как подлежащие уничтожению вместе с «заражёнными» ими гепатоцитами.

Морфологические (структурные) нарушения архитектоники печёночной ткани (паренхимы) обуславливают симптомы хронического гепатита.

Среди них – набухание, сморщивание или некроз гепатоцитов, расширение портальных трактов печени за счёт инфильтрации лимфоцитами и плазмоцитами, фиброз различной степени с образованием узлов. Состояние, при котором обнаруживаются только признаки морфологических сдвигов без клинической картины, носит название хронического персистирующего гепатита – неактивной фазы воспаления.

Симптомы

Все проявления хронических гепатитов делятся на печёночные и внепечёночные. К первой группе относятся:

  1. Синдром астеновегетативных расстройств (головная боль, сонливость днём и бессонница ночью, раздражительность, сменяющаяся апатией, вялость, угнетённое настроение, снижение толерантности к физическим нагрузкам).
  2. Синдром гепатоспленомегалии (увеличение печени и селезёнки, расширение их границ, выявляющееся при осмотре, жалобах на тяжесть в животе и перкуторном методе физикального обследования).
  3. Болевой синдром (тупые, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, постоянные или периодические, тянущие боли в суставах, мышцах).
  4. Диспепсический синдром (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, снижение массы тела).
  5. Синдром холестаза (застой жёлчи в печени, отражающийся в желтушной окраске кожи и слизистых, кожном зуде варьирующей интенсивности).
  6. Лихорадочный синдром (больше выражен во время обострений хронического гепатита, это объясняется активацией воспалительного процесса).
  7. Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость дёсен, носовые кровотечения).

Больная печеньКлиника хронического гепатита С нередко сопровождается депрессивными расстройствами.

Вторая группа признаков хронического гепатита затрагивает кожу, проявляясь сыпью различного характера (рецидивирующая крапивница, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, петехии). Смешанная криоглобулинемия при гепатите С представляет собой воспаление сосудов мелкого калибра из-за отложения в их стенке сывороточных белков-криоглобулинов. Становится причиной артрита (воспаления суставов), нефритов (воспаление почек).

У детей хронический гепатит развивается в большинстве случаев после заражения гепатитом В или С и характеризуется теми же симптомами, что и у взрослых. Однако, переход острых форм в постоянно персистирующие в детском возрасте происходит гораздо чаще вследствие несовершенства иммунной реакции.

Диагностика

Профилактика хронических гепатитов невозможна без выявления больных и носителей вируса. С этой целью проводится санитарно-просветительная работа, бесплатные анонимные обследования. Постановка диагноза на ранних сроках заболевания существенно увеличивает шансы на успешный результат лечения.

В настоящее время доступен широкий спектр методов, которые позволяют идентифицировать хронический гепатит.

Диагностика включает:

  • общий и биохимический анализ крови (наличие признаков воспаления, анемии);
  • иммуноферментный анализ с целью обнаружения антител к вирусам гепатита;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • сцинтиграфия (радиоизотопный метод, основанный на введении радиофармацевтического препарата и слежении за уровнем его накопления в печени, включая временные характеристики);
  • пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием взятого фрагмента (наличие регенераторных фиброзных узлов в паренхиме подтверждает диагноз цирроза).

Хронические заболевания печени проявляются рядом лабораторных синдромов:

1. Цитолиз (разрушение гепатоцитов).

Характеризуется резким повышением (в несколько раз) уровня ферментов печени: АЛТ, АСТ, ЛДГ.

2. Мезенхимальное воспаление.

Функциональная основа – развитие цирроза (замещение паренхимы соединительной тканью в виде фиброзных узлов). В биохимическом анализе крови отражено увеличением показателей С-реактивного белка (СРБ), серомукоида, фракции гамма-глобулинов.

3. Холестаз.

Главный маркер – рост уровня щелочной фосфатазы. Также возрастает цифра показателей билирубина и его фракций.

Отказ от алкоголяКлассификация сочетаний лабораторных признаков хронического гепатита с клиническими формирует общую картину заболевания, поскольку и клинические, и аналитические синдромы нельзя разделить.

При цитолизе происходит массивное высвобождение ферментов, которые до этого содержались в гепатоцитах, при холестазе – накопление жёлчи из-за нарушения её оттока в желчный пузырь и кишечник. Любое морфологическое изменение, носящее патологический характер, отражается на балансе всех биологически активных веществ и состоянии здоровья пациента.

Лечение

Диета при хроническом гепатите должна соответствовать характеристикам полноценного рациона по калорийности и включать овощи, фрукты, нежирные сорта мяса и рыбы. Категорически запрещается алкоголь, жирные, жареные, острые виды пищи, усилители вкуса и синтетические пищевые добавки. Всем пациентам показаны гепатопротекторные препараты для улучшения восстановительной функции печени.

Лечение хронического гепатита, спровоцированного токсинами, прежде всего, требует прекращения их поступления в организм. Пациент должен пройти стационарное лечение, после чего подлежит переводу на работу с менее вредными условиями труда. Облегчить состояние при хроническом лекарственном гепатите можно, только отменив препарат, который стал ядом для печени. Если у больного алкогольная зависимость, необходимо анонимное анкетирование, консультация нарколога, психотерапевта.

Этиология хронических гепатитов В, С, D подразумевает вирусную инфекцию. Проводится интерферонотерапия (альфаферон, виферон, реаферон), назначение ингибиторов протеаз (телапривир). Полностью излечить заболевание невозможно, с помощью указанных препаратов достигается снижение концентрации вируса путём подавления его репликации.

Для терапии аутоиммунного гепатита используются иммуносупрессанты (метотрексат, азатиоприн, преднизолон) различных групп для уменьшения активной продукции антител.

Что касается хронических ишемических гепатитов, основной группой медикаментов являются гепатопротекторы (гепабене, силимарин), витамины группы В, антиоксиданты (токоферола ацетат). Такое состояние возникает из-за сужения просвета сосудов системы воротной вены, поэтому может понадобиться хирургическое вмешательство.

Симптомы хронического гепатита переносятся пациентом тяжело, и лечение должно быть постоянным и сопровождаться клинико-лабораторным контролем.

Прогноз и профилактика

Гепатит обычно выявляется на поздних этапах, когда бессимптомный период формирования органических изменений уже миновал. Это создаёт тенденцию к развитию цирроза и риск печёночной недостаточности. Прогноз неблагоприятный.

Первичная и вторичная профилактика хронического гепатита заключается в использовании только одноразовых инструментов, индивидуальных бритв, маникюрных наборов. Если это невозможно, должна проводиться стерилизация с контролем качества. Средства защиты медицинских сотрудников – перчатки, маски, очки. Существует жёсткий регламент, согласно которому рабочее место следует комплектовать с наличием дезинфекционных растворов для экстренной обработки рук в случае контакта с биологической жидкостью.

Доноры крови допускаются к процедуре только при отсутствии парентеральных инфекций, но сданный материал перед переливанием реципиенту обязательно проходит повторную проверку. Диагностика хронического вирусного гепатита затрудняется тем, что антитела в крови появляются не сразу, поэтому необходима предельная настороженность.

Автор: Торсунова Татьяна

загрузка...

Читайте далее

загрузка...
загрузка...