Внутренние кровотечения, диспепсия (расстройство пищеварения), варикозное расширение вен во внутренних органах и асцит (скопление выпот в брюшине) - основные признаки возникновения портальной гипертензии (ПГ). Лечение осуществляется медикаментозными и оперативными методами. Основная цель терапии - нормализация кровяного давления в сосудах печени, возмещение серьезных кровопотерь и устранение основных проявлений печеночной недостаточности.
Портальная гипертензия - что это?
Под портальной гипертензией подразумевают симптомокомплекс, возникающий по причине увеличения гидростатического давления в кровеносных капиллярах печени. Развитие ПГ в большей степени связано с увеличением отдельных участков сосудистого русла в железе. Чаще всего причиной дегенеративных процессов является цирроз печени, который характеризуется изменением тканевой структуры органа.
Существует несколько основных механизмов развития ПГ, среди которых выделяют:
- увеличение объема протекающей крови в бассейне воротной вены;
- фиброзные спайки, создающие препятствие на пути оттока крови из печени;
- наличие обходных каналов оттока крови, которые расположены между воротными сосудами и системным кровотоком.
В зависимости от распространенности областей с высоким венозным давлением в капиллярах и непосредственно места их локализации различают несколько форм ПГ:
- предпеченочная - возникает в результате образования венозного блока в области воротной вены, которая расположена вне печени;
- внутрипеченочная - развивается при образовании препятствий нормальному кровотоку по руслу портального бассейна внутри печени; в зависимости от того, в каком именно участке сосуда возникло высокое гидростатическое давление, выделяют следующие виды внутрипеченочной гипертонии:
- пресинусоидальная - высокое гидростатическое сопротивление образуется в сосудах, расположенных за пределами пищеварительной железы (печени);
- синусоидальная - механические преграды нормальному кровотоку образуются непосредственно в печеночных сосудах;
- постсинусоидальная - области высокого гидростатического давления наблюдаются за пределами капилляров-синусоидов.
Портальная гипертония - устойчивый симптомокомплекс, возникающий по причине сильного возрастания давления в русле портальной вены, которое связано с нарушением оттока крови из печеночных сосудов.
Клинические проявления
Пожелтение кожи, мышечная слабость и стремительное снижение веса - ключевые признаки развития портальной гипертонии. По мере прогрессирования патологии самочувствие больного сильно ухудшается. К наиболее опасным проявлениям ПГ относят желудочно-кишечные кровотечения. Несвоевременное выявление внутренних кровотечений чревато кровопотерями, не совместимыми с жизнью.
Диспепсия
Диспепсия - расстройство процесса пищеварения, которое возникает по причине недостаточной выработки пищеварительных ферментов. По мере прогрессирования портальной гипертензии у больных проявляются следующие диспепсические симптомы:
- вздутие живота;
- частая отрыжка;
- метеоризмы;
- урчание в желудке;
- жидкий стул или запор;
- тошнота и рвота;
- отсутствие аппетита;
- рези в правом подреберье.
Пожелтение кожи, боли в подложечной области и усиленное газообразование в толстом кишечнике - тревожные симптомы, указывающие на нарушение функций печени.
Со временем в эпигастральной области, которая находится справа на уровне печени, возникают умеренные ноющие боли. Постепенное увеличение давления в воротных сосудах приводит к сильному расширению вен и, как следствие, сдавливанию тканей печени. В связи с этим дискомфортные ощущения в подвздошных зонах и эпигастрии увеличиваются.
Внутренние кровотечения
Варикозное расширение вен (ВРВ) в тканях пищевода долгое время никак не дают о себе знать. При увеличении внутреннего диаметра сосудов стенки истончаются, что впоследствии приводит к кровотечениям в кишечнике или желудке. Ключевая причина расширения вен - стойкое увеличение в них гидростатического давления, которое возникает на фоне развития портальной гипертонии.
Основными проявлениями ВРВ и внутренних кровотечений являются:
- снижение кровяного давления;
- побледнение кожных покровов;
- ощущение тяжести за грудиной;
- быстрая утомляемость;
- темные круги под глазами.
Желудочно-кишечным кровотечениям часто предшествует эзофагит - воспаление слизистой пищевода, сопровождающееся изжогой, дискомфортом при глотании и тошнотой.
В зависимости от локализации области с высоким кровяным давлением, кровоизлияния могут наблюдаться в кардиальном отделе желудка, околопупочной области, пищеводе и прямой кишке. Обильные кровоизлияния возникают внезапно и часто рецидивируют, что впоследствии приводит к развитию анемии. Если кровотечения наблюдаются в желудке, у пациента со временем появляется металлический привкус во рту и кровавая рвота.
Спленомегалия
К числу первых проявлений синдрома ПГ относят спленомегалию - неестественное увеличение селезенки. Степень увеличения органа определяется уровнем обструкции (непроходимости) воротных сосудов и величиной гидростатического давления в печеночных капиллярах. После внутренних кровотечений размеры селезенки сильно уменьшаются, однако по мере нарастания венозного давления ее линейные размеры могут изменяться.
Спленомегалия - опасное осложнение, которое может привести к разрыву органа. В медицинской практике зарегистрированы случаи чрезвычайного увеличения размеров селезенки, при котором она занимала не менее половины всей брюшной полости и весила при этом около 8 кг. Спленомегалия часто сопровождается признаками гиперспленизма, характеризующегося снижением уровня кровяных телец в системном кровотоке.
Асцит (брюшная водянка)
Скопление свободной жидкости (экссудата) в брюшной полости называют асцитом. Патология развивается в качестве осложнения цирроза печени и ПГ. Причиной образования брюшной водянки является нарушение процессов кровообращения во внутренних органах. Застой венозной крови в брюшной полости влечет за собой скопление свободного экссудата (выпот) в животе.
К признакам возникновения асцита относят:
- равномерное увеличение живота;
- выпячивание пупка;
- натягивание кожи на животе;
- увеличение массы тела.
Бактериальный перитонит - частое осложнение асцита, о развитии которого свидетельствуют боли в животе, повышенная потливость и высокая температура.
При прогрессировании ПГ у пациентов на передней стенке брюшной полости возникают синие извилистые узоры («голова медузы»). Появление узорчатого рисунка связано с варикозным расширением крупных и мелких вен в желудке и пищеводе.
Стадии развития
В симптоматическом течении синдрома ПГ выделяют 4 стадии развития. Выраженность симптомов зависит от скорости перерождения паренхимы в пищеварительной железе и уровня нарастания кровяного давления в воротных сосудах. Своевременное выявление ПГ позволяет предупредить желудочно-кишечные кровотечения и снизить вероятность летального исхода.
Стадии синдрома портальной гипертонии:
- доклиническая стадия - начальная фаза развития портальной гипертонии, которую можно выявить и без инструментального обследования; обычно пациенты жалуются на такие проявления болезни:
- вздутие живота;
- метеоризм;
- быстрая утомляемость;
- дискомфорт в правом подреберье.
- компенсированная стадия - выраженность симптомов ПГ усиливаются, о чем свидетельствуют:
дискомфорт в эпигастрии;- ощущение переполнения желудка;
- тошнота и отсутствие аппетита;
- нарушение пищеварения.
- декомпенсированная стадия - резкое ухудшение состояния здоровья, связанное с присоединением дополнительных симптомов ПГ:
- заполнение брюшины жидкостью;
- постгеморрагическая анемия;
- резкие боли в правом подреберье и эпигастрии.
- осложненная стадия - характеризуется развитием инфекционных и неинфекционных осложнений, к которым относятся:
- бактериальный перитонит;
- патологическое увеличение селезенки;
- печеночная недостаточность.
Осложненная стадия ПГ плохо поддается лечению и примерно в 75% случаев заканчивается смертельным исходом.
По мере прогрессирования портальной гипертонии самочувствие пациента сильно ухудшается. В большей мере это связано с частыми рецидивами внутренних кровотечений и развитием отечно-асцитического синдрома.
Особенности терапии
Медикаментозное лечение портальной гипертензии при циррозе печени применяется исключительно на этапе функциональных изменений в печени. Она характеризуется изменением тонуса сосудов внутри печени и степенью нарушения микроциркуляции крови во внутренних органах. К основным целям консервативного лечения ПГ относят:
- снижение венозного давления в бассейне портальной вены;
- остановку внутренних кровотечений в желудке и кишечнике;
- восстановление нормальной концентрации кровяных телец в крови;
- ликвидацию печеночной недостаточности.
В схему медикаментозного лечения патологии включают гипотензивные препараты, направленные на снижение гидростатического давления в крупных венах печени. Благодаря этому снижается степень расширения воротной вены и, как следствие, вероятность возникновения геморрагических осложнений, т.е. кровотечений.
При неэффективности фармакотерапии применяются оперативные методы лечения. Для восстановления нормального кровообращения в печени и внутренних органах делают шунтирование. Создание обходного кровяного пути с помощью специального шунта позволяет восстановить нормальное кровяное давление в русле портальной вены.
Появление симптомов, указывающих на развитие ПГ, является весомым основанием для проведения безотлагательного медикаментозного или хирургического лечения.
Внутренние кровотечения относятся к числу наиболее опасных осложнений портальной гипертонии. Согласно статистике, смертность после первого кровоизлияния составляет 55-65%. Выжившие пациенты впоследствии погибают из-за рецидивов желудочно-кишечных кровотечений, которые возникают внезапно и протекают практически бессимптомно. Причиной летального исхода является резкое снижение кровяного давления, связанное с обильными кровопотерями.
Консервативные методы терапии
Основу лечения ПГ составляет терапия основного заболевания, спровоцировавшего закупорку возвратной вены в печени. Консервное лечение осуществляется в стационарных условиях с последующим амбулаторным наблюдением пациента. При отсутствии высоких рисков возникновения внутренних кровотечений терапию осуществляют с помощью лекарственных препаратов.
Нитраты
Нитратами называют группу гипотензивных препаратов, в состав которых входят соли азотной кислоты. Систематическое применение нитратов позволяет увеличить внутренний диаметр сосудов и тем самым снизить кровяное давление в печеночных венах. При проникновении в организм они выделяют оксид азота, который способствует расслаблению мышечных волокон в стенках кровеносных капилляров.
Чтобы уменьшить приток артериальной крови к печени и тем самым снизить вероятность повышения гидростатического давления в воротной вене, применяют:
Нитраты способствуют сильному снижению артериального давления, поэтому они противопоказаны лицам, страдающим гипотонией.
Препараты нитратов достаточно часто комбинируют с другими лекарствами. В частности при ПГ их можно сочетать с диуретиками и синтетическими аналогами соматостатина.
Диуретики
Диуретики - мочегонные средства, которые используют в качестве усилителей гипотензивного действия нитратов и других препаратов. Во время прохождения медикаментозной терапии дозу диуретиков контролирует врач, ориентируясь на самочувствие пациента. Выведение излишнего количества влаги из организма позволяет контролировать гидростатическое давление в системном кровотоке и непосредственно в бассейне воротной вены.
Злоупотребление диуретиками чревато возникновением неуправляемой гипотензивной реакции и нарушением кровообращения в мозге.
При лечении синдрома портальной гипертонии обычно применяют следующие диуретические средства:
- «Спиронолактон»;
- «Верошпирон»;
- «Лазикс»;
- «Диакарб»;
- «Диувер».
Мочегонные лекарства благотворно влияют на внепочечные и почечные механизмы регуляции водно-солевого баланса. Рациональное использование препаратов позволяет предупредить развитие брюшной водянки (асцита) и выраженной дистонии сосудов.
Гормоны гипофиза
Синтетические аналоги гормонов гипофиза снижают интенсивность кровообращения в печени и, соответственно, уменьшают избыточное давление в портальных сосудах. Лекарства стимулируют синтез в организме кортизола и андрогенов, которые оказывают противовоспалительное действие на ткани и сосуды печени. Кортикостероидные гормоны восстанавливают в организме белковый и углеводный обмены, благодаря чему в печени замедляется процесс замещения гепатоцитов соединительной тканью, т.е. фиброзными спайками.
Чтобы уменьшить диаметр артериол в печении тем самым предотвратить застой венозной крови в органе, используют:
- «Кортикотропин»;
- «Ланреотид»;
- «Рифатироин»;
- «Хуматроп»;
- «Протирелин».
Важно! Слишком частое использование гормональных препаратов приводит к нарушению функций надпочечников.
Препараты лактулозы
Препараты лактулозы являются синтетическими заменителями молочного сахара, который ускоряет процесс выведения из организма токсических веществ. При возникновении цирротических изменений в печени процесс обезвреживания метаболитов (продуктов распада) лекарств и микроорганизмов нарушается. Со временем это приводит к интоксикации организма и нарушению функцию многих внутренних органов.
Переизбыток метаболитов в системном кровотоке чреват поражение коры головного мозга и развитием серьезных осложнений.
Уменьшить концентрацию токсинов в печени и в кровотоке позволяет прием таких препаратов:
- «Гудлак»;
- «Ромфалак»;
- «Порталак»;
- «Нормазе»;
- «Изиклин».
В состав всех лактулозных препаратов входит большое количество сахара. Поэтому их не рекомендуется использовать пациентам, страдающим сахарным диабетом и печеночной недостаточностью.
Хирургическое лечение
Прямыми показаниями к проведению хирургического лечения является гипертрофия (увеличение) селезенки, расширение печеночных сосудов и наличие свободного экссудата в брюшине. Оперативное вмешательство предполагает создание капиллярного анастомоза (места соединения сосудов), который обеспечивал бы обходный путь соединения портальной вены с другими печеночными сосудами.
В зависимости от формы ПГ и локализации высокого гидромеханического сопротивления в вене, совершают несколько видов операции:
- мезентерикокавальное шунтирование - сообщение портальной и брыжеечной вены шунтом, способствующее уменьшению давления в печеночных капиллярах и предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений;
портокавальное шунтирование - коррекция портальной гипертонии, которая заключается в создании шунта (синтетического канала) между воротной и полой веной, которое позволяет восстановить нормальный отток крови из пищеварительной железы;- селективное спленоренальное шунтирование - создание сосудистого канала между почечными и селезеночными капиллярами, которое препятствует развитию печеночной энцефалопатии - нервно-психических патологий, связанных с печеночной недостаточностью.
При прогрессировании асцита осуществляют дренирование брюшины, благодаря чему количество свободных выпот в животе существенно уменьшается. Своевременное удаление выпот из организма препятствует повреждению внутренних органов и развитию бактериального перитонита.
Пациентам с открывшимися внутренними кровотечениями оказывают неотложную хирургическую помощь. Эндоскопическая склеротерапия предусматривает введение в кровоточащую вену синтетических препаратов, стимулирующих склеивание стенок капилляров. При сильных кровопотерях в организм пациента вводят плазмозаменители или эритромассу (красные кровяные тельца), взятые из донорской крови.
Внутрипеченочная форма ПГ в подавляющем большинстве случаев имеет неблагоприятный прогноз: печеночная недостаточность и обильные кровотечения часто приводят к гибели пациентов.
Заключение
Портальная гипертензия (гипертония) - патологический синдром, который развивается на фоне цирроза печени. Патология характеризуется нарушением кровообращения в печени (пищеварительной железе) и чрезмерным повышением венозного давления в бассейне воротной вены. На развитие синдрома указывают диспепсия (жидкий стул, вздутие живота, метеоризмы), асцит (скопление выпот в брюшине), патологическое увеличение селезенки и внутренние кровотечения.
Консервативное лечение ПГ возможно только при наличии функциональных нарушений в печени, которые характеризуются изменением тонуса кровеносных сосудов. Для снижения гидростатического давления в портальной вене используют диуретики, бета-адреноблокаторы, лактулозные препараты, гормоны гипофиза и нитраты. При наличии более серьезных осложнений (кровотечения, асцит, спленомелагия) пациентам назначается хирургическое лечение. В ходе операции на сосуды печени накладываются шунты, которые образуют обходный путь оттока крови из печени.