Симптоматика и способы лечения портальной гипертензии

загрузка...

Портальная гипертензия при циррозе печени - синдром критического повышения давления в портальном русле, вызванный нарушением оттока крови из печеночных сосудов, в частности портальной вены. Патология развивается в результате замещения гепатоцитов в печени фиброзными спайками и изменением структуры органа. Рубцовые образования создают механические преграды на пути прохождения крови по воротным сосудам, вследствие чего давление в них сильно повышается.

Картинка-анонс к статье Симптоматика и способы лечения портальной гипертензии

Внутренние кровотечения, диспепсия (расстройство пищеварения), варикозное расширение вен во внутренних органах и асцит (скопление выпот в брюшине) - основные признаки возникновения портальной гипертензии (ПГ). Лечение осуществляется медикаментозными и оперативными методами. Основная цель терапии - нормализация кровяного давления в сосудах печени, возмещение серьезных кровопотерь и устранение основных проявлений печеночной недостаточности.

Портальная гипертензия - что это?

Под портальной гипертензией подразумевают симптомокомплекс, возникающий по причине увеличения гидростатического давления в кровеносных капиллярах печени. Развитие ПГ в большей степени связано с увеличением отдельных участков сосудистого русла в железе. Чаще всего причиной дегенеративных процессов является цирроз печени, который характеризуется изменением тканевой структуры органа.

Существует несколько основных механизмов развития ПГ, среди которых выделяют:

  • увеличение объема протекающей крови в бассейне воротной вены;
  • фиброзные спайки, создающие препятствие на пути оттока крови из печени;
  • наличие обходных каналов оттока крови, которые расположены между воротными сосудами и системным кровотоком.

В зависимости от распространенности областей с высоким венозным давлением в капиллярах и непосредственно места их локализации различают несколько форм ПГ:

  1. предпеченочная - возникает в результате образования венозного блока в области воротной вены, которая расположена вне печени;
  2. внутрипеченочная - развивается при образовании препятствий нормальному кровотоку по руслу портального бассейна внутри печени; в зависимости от того, в каком именно участке сосуда возникло высокое гидростатическое давление, выделяют следующие виды внутрипеченочной гипертонии:
    • пресинусоидальная - высокое гидростатическое сопротивление образуется в сосудах, расположенных за пределами пищеварительной железы (печени);
    • синусоидальная - механические преграды нормальному кровотоку образуются непосредственно в печеночных сосудах;
    • постсинусоидальная - области высокого гидростатического давления наблюдаются за пределами капилляров-синусоидов.

Портальная гипертония - устойчивый симптомокомплекс, возникающий по причине сильного возрастания давления в русле портальной вены, которое связано с нарушением оттока крови из печеночных сосудов.

Клинические проявления

Пожелтение кожи, мышечная слабость и стремительное снижение веса - ключевые признаки развития портальной гипертонии. По мере прогрессирования патологии самочувствие больного сильно ухудшается. К наиболее опасным проявлениям ПГ относят желудочно-кишечные кровотечения. Несвоевременное выявление внутренних кровотечений чревато кровопотерями, не совместимыми с жизнью.

Диспепсия

Диспепсия - расстройство процесса пищеварения, которое возникает по причине недостаточной выработки пищеварительных ферментов. По мере прогрессирования портальной гипертензии у больных проявляются следующие диспепсические симптомы:

  • вздутие живота;
  • частая отрыжка;
  • метеоризмы;
  • урчание в желудке;
  • жидкий стул или запор;
  • тошнота и рвота;
  • отсутствие аппетита;
  • рези в правом подреберье.

Пожелтение кожи, боли в подложечной области и усиленное газообразование в толстом кишечнике - тревожные симптомы, указывающие на нарушение функций печени.

Со временем в эпигастральной области, которая находится справа на уровне печени, возникают умеренные ноющие боли. Постепенное увеличение давления в воротных сосудах приводит к сильному расширению вен и, как следствие, сдавливанию тканей печени. В связи с этим дискомфортные ощущения в подвздошных зонах и эпигастрии увеличиваются.

Внутренние кровотечения

Варикозное расширение вен (ВРВ) в тканях пищевода долгое время никак не дают о себе знать. При увеличении внутреннего диаметра сосудов стенки истончаются, что впоследствии приводит к кровотечениям в кишечнике или желудке. Ключевая причина расширения вен - стойкое увеличение в них гидростатического давления, которое возникает на фоне развития портальной гипертонии.

Патогенез пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии

Основными проявлениями ВРВ и внутренних кровотечений являются:

  • снижение кровяного давления;
  • побледнение кожных покровов;
  • ощущение тяжести за грудиной;
  • быстрая утомляемость;
  • темные круги под глазами.

Желудочно-кишечным кровотечениям часто предшествует эзофагит - воспаление слизистой пищевода, сопровождающееся изжогой, дискомфортом при глотании и тошнотой.

В зависимости от локализации области с высоким кровяным давлением, кровоизлияния могут наблюдаться в кардиальном отделе желудка, околопупочной области, пищеводе и прямой кишке. Обильные кровоизлияния возникают внезапно и часто рецидивируют, что впоследствии приводит к развитию анемии. Если кровотечения наблюдаются в желудке, у пациента со временем появляется металлический привкус во рту и кровавая рвота.

Спленомегалия

К числу первых проявлений синдрома ПГ относят спленомегалию - неестественное увеличение селезенки. Степень увеличения органа определяется уровнем обструкции (непроходимости) воротных сосудов и величиной гидростатического давления в печеночных капиллярах. После внутренних кровотечений размеры селезенки сильно уменьшаются, однако по мере нарастания венозного давления ее линейные размеры могут изменяться.

Спленомегалия - опасное осложнение, которое может привести к разрыву органа. В медицинской практике зарегистрированы случаи чрезвычайного увеличения размеров селезенки, при котором она занимала не менее половины всей брюшной полости и весила при этом около 8 кг. Спленомегалия часто сопровождается признаками гиперспленизма, характеризующегося снижением уровня кровяных телец в системном кровотоке.

Асцит (брюшная водянка)

Скопление свободной жидкости (экссудата) в брюшной полости называют асцитом. Патология развивается в качестве осложнения цирроза печени и ПГ. Причиной образования брюшной водянки является нарушение процессов кровообращения во внутренних органах. Застой венозной крови в брюшной полости влечет за собой скопление свободного экссудата (выпот) в животе.

К признакам возникновения асцита относят:

  • равномерное увеличение живота;
  • выпячивание пупка;
  • натягивание кожи на животе;
  • увеличение массы тела.

Бактериальный перитонит - частое осложнение асцита, о развитии которого свидетельствуют боли в животе, повышенная потливость и высокая температура.

При прогрессировании ПГ у пациентов на передней стенке брюшной полости возникают синие извилистые узоры («голова медузы»). Появление узорчатого рисунка связано с варикозным расширением крупных и мелких вен в желудке и пищеводе.

Стадии развития

В симптоматическом течении синдрома ПГ выделяют 4 стадии развития. Выраженность симптомов зависит от скорости перерождения паренхимы в пищеварительной железе и уровня нарастания кровяного давления в воротных сосудах. Своевременное выявление ПГ позволяет предупредить желудочно-кишечные кровотечения и снизить вероятность летального исхода.

Стадии синдрома портальной гипертонии:

  1. доклиническая стадия - начальная фаза развития портальной гипертонии, которую можно выявить и без инструментального обследования; обычно пациенты жалуются на такие проявления болезни:
    • вздутие живота;
    • метеоризм;
    • быстрая утомляемость;
    • дискомфорт в правом подреберье.
  1. компенсированная стадия - выраженность симптомов ПГ усиливаются, о чем свидетельствуют:
    • Асцитдискомфорт в эпигастрии;
    • ощущение переполнения желудка;
    • тошнота и отсутствие аппетита;
    • нарушение пищеварения.
  1. декомпенсированная стадия - резкое ухудшение состояния здоровья, связанное с присоединением дополнительных симптомов ПГ:
    • заполнение брюшины жидкостью;
    • постгеморрагическая анемия;
    • резкие боли в правом подреберье и эпигастрии.
  1. осложненная стадия - характеризуется развитием инфекционных и неинфекционных осложнений, к которым относятся:
    • бактериальный перитонит;
    • патологическое увеличение селезенки;
    • печеночная недостаточность.

Осложненная стадия ПГ плохо поддается лечению и примерно в 75% случаев заканчивается смертельным исходом.

По мере прогрессирования портальной гипертонии самочувствие пациента сильно ухудшается. В большей мере это связано с частыми рецидивами внутренних кровотечений и развитием отечно-асцитического синдрома.

Особенности терапии

Медикаментозное лечение портальной гипертензии при циррозе печени применяется исключительно на этапе функциональных изменений в печени. Она характеризуется изменением тонуса сосудов внутри печени и степенью нарушения микроциркуляции крови во внутренних органах. К основным целям консервативного лечения ПГ относят:

  • снижение венозного давления в бассейне портальной вены;
  • остановку внутренних кровотечений в желудке и кишечнике;
  • восстановление нормальной концентрации кровяных телец в крови;
  • ликвидацию печеночной недостаточности.

В схему медикаментозного лечения патологии включают гипотензивные препараты, направленные на снижение гидростатического давления в крупных венах печени. Благодаря этому снижается степень расширения воротной вены и, как следствие, вероятность возникновения геморрагических осложнений, т.е. кровотечений.

При неэффективности фармакотерапии применяются оперативные методы лечения. Для восстановления нормального кровообращения в печени и внутренних органах делают шунтирование. Создание обходного кровяного пути с помощью специального шунта позволяет восстановить нормальное кровяное давление в русле портальной вены.

Появление симптомов, указывающих на развитие ПГ, является весомым основанием для проведения безотлагательного медикаментозного или хирургического лечения.Печеночная вены

Внутренние кровотечения относятся к числу наиболее опасных осложнений портальной гипертонии. Согласно статистике, смертность после первого кровоизлияния составляет 55-65%. Выжившие пациенты впоследствии погибают из-за рецидивов желудочно-кишечных кровотечений, которые возникают внезапно и протекают практически бессимптомно. Причиной летального исхода является резкое снижение кровяного давления, связанное с обильными кровопотерями.

Консервативные методы терапии

Основу лечения ПГ составляет терапия основного заболевания, спровоцировавшего закупорку возвратной вены в печени. Консервное лечение осуществляется в стационарных условиях с последующим амбулаторным наблюдением пациента. При отсутствии высоких рисков возникновения внутренних кровотечений терапию осуществляют с помощью лекарственных препаратов.

Нитраты

Нитратами называют группу гипотензивных препаратов, в состав которых входят соли азотной кислоты. Систематическое применение нитратов позволяет увеличить внутренний диаметр сосудов и тем самым снизить кровяное давление в печеночных венах. При проникновении в организм они выделяют оксид азота, который способствует расслаблению мышечных волокон в стенках кровеносных капилляров.

Чтобы уменьшить приток артериальной крови к печени и тем самым снизить вероятность повышения гидростатического давления в воротной вене, применяют:

Нитраты способствуют сильному снижению артериального давления, поэтому они противопоказаны лицам, страдающим гипотонией.

Препараты нитратов достаточно часто комбинируют с другими лекарствами. В частности при ПГ их можно сочетать с диуретиками и синтетическими аналогами соматостатина.

Диуретики

Диуретики - мочегонные средства, которые используют в качестве усилителей гипотензивного действия нитратов и других препаратов. Во время прохождения медикаментозной терапии дозу диуретиков контролирует врач, ориентируясь на самочувствие пациента. Выведение излишнего количества влаги из организма позволяет контролировать гидростатическое давление в системном кровотоке и непосредственно в бассейне воротной вены.

Злоупотребление диуретиками чревато возникновением неуправляемой гипотензивной реакции и нарушением кровообращения в мозге.

При лечении синдрома портальной гипертонии обычно применяют следующие диуретические средства:

  • «Спиронолактон»;
  • «Верошпирон»;
  • «Лазикс»;
  • «Диакарб»;
  • «Диувер».

Мочегонные лекарства благотворно влияют на внепочечные и почечные механизмы регуляции водно-солевого баланса. Рациональное использование препаратов позволяет предупредить развитие брюшной водянки (асцита) и выраженной дистонии сосудов.

Гормоны гипофиза

Синтетические аналоги гормонов гипофиза снижают интенсивность кровообращения в печени и, соответственно, уменьшают избыточное давление в портальных сосудах. Лекарства стимулируют синтез в организме кортизола и андрогенов, которые оказывают противовоспалительное действие на ткани и сосуды печени. Кортикостероидные гормоны восстанавливают в организме белковый и углеводный обмены, благодаря чему в печени замедляется процесс замещения гепатоцитов соединительной тканью, т.е. фиброзными спайками.

Препарат ХуматропЧтобы уменьшить диаметр артериол в печении тем самым предотвратить застой венозной крови в органе, используют:

  • «Кортикотропин»;
  • «Ланреотид»;
  • «Рифатироин»;
  • «Хуматроп»;
  • «Протирелин».

Важно! Слишком частое использование гормональных препаратов приводит к нарушению функций надпочечников.

Препараты лактулозы

Препараты лактулозы являются синтетическими заменителями молочного сахара, который ускоряет процесс выведения из организма токсических веществ. При возникновении цирротических изменений в печени процесс обезвреживания метаболитов (продуктов распада) лекарств и микроорганизмов нарушается. Со временем это приводит к интоксикации организма и нарушению функцию многих внутренних органов.

Переизбыток метаболитов в системном кровотоке чреват поражение коры головного мозга и развитием серьезных осложнений.

Уменьшить концентрацию токсинов в печени и в кровотоке позволяет прием таких препаратов:

  • «Гудлак»;
  • «Ромфалак»;
  • «Порталак»;
  • «Нормазе»;
  • «Изиклин».

В состав всех лактулозных препаратов входит большое количество сахара. Поэтому их не рекомендуется использовать пациентам, страдающим сахарным диабетом и печеночной недостаточностью.

Хирургическое лечение

Прямыми показаниями к проведению хирургического лечения является гипертрофия (увеличение) селезенки, расширение печеночных сосудов и наличие свободного экссудата в брюшине. Оперативное вмешательство предполагает создание капиллярного анастомоза (места соединения сосудов), который обеспечивал бы обходный путь соединения портальной вены с другими печеночными сосудами.

В зависимости от формы ПГ и локализации высокого гидромеханического сопротивления в вене, совершают несколько видов операции:

  • мезентерикокавальное шунтирование - сообщение портальной и брыжеечной вены шунтом, способствующее уменьшению давления в печеночных капиллярах и предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений;
  • Портальное шунтированиепортокавальное шунтирование - коррекция портальной гипертонии, которая заключается в создании шунта (синтетического канала) между воротной и полой веной, которое позволяет восстановить нормальный отток крови из пищеварительной железы;
  • селективное спленоренальное шунтирование - создание сосудистого канала между почечными и селезеночными капиллярами, которое препятствует развитию печеночной энцефалопатии - нервно-психических патологий, связанных с печеночной недостаточностью.

При прогрессировании асцита осуществляют дренирование брюшины, благодаря чему количество свободных выпот в животе существенно уменьшается. Своевременное удаление выпот из организма препятствует повреждению внутренних органов и развитию бактериального перитонита.

Пациентам с открывшимися внутренними кровотечениями оказывают неотложную хирургическую помощь. Эндоскопическая склеротерапия предусматривает введение в кровоточащую вену синтетических препаратов, стимулирующих склеивание стенок капилляров. При сильных кровопотерях в организм пациента вводят плазмозаменители или эритромассу (красные кровяные тельца), взятые из донорской крови.

Внутрипеченочная форма ПГ в подавляющем большинстве случаев имеет неблагоприятный прогноз: печеночная недостаточность и обильные кровотечения часто приводят к гибели пациентов.

Заключение

Портальная гипертензия (гипертония) - патологический синдром, который развивается на фоне цирроза печени. Патология характеризуется нарушением кровообращения в печени (пищеварительной железе) и чрезмерным повышением венозного давления в бассейне воротной вены. На развитие синдрома указывают диспепсия (жидкий стул, вздутие живота, метеоризмы), асцит (скопление выпот в брюшине), патологическое увеличение селезенки и внутренние кровотечения.

Консервативное лечение ПГ возможно только при наличии функциональных нарушений в печени, которые характеризуются изменением тонуса кровеносных сосудов. Для снижения гидростатического давления в портальной вене используют диуретики, бета-адреноблокаторы, лактулозные препараты, гормоны гипофиза и нитраты. При наличии более серьезных осложнений (кровотечения, асцит, спленомелагия) пациентам назначается хирургическое лечение. В ходе операции на сосуды печени накладываются шунты, которые образуют обходный путь оттока крови из печени.

Автор: Торсунова Татьяна

загрузка...
загрузка...
загрузка...

Комментарии и обсуждения

Мнение специалиста

Если нет возможности попасть на прием к квалифицированному врачу-гепатологу, то рекомендуем вам ознакомиться с опытом народного артиста России Михаила Боярского, которым она поделился в передаче Елены Малышевой (подробности здесь) по вопросам профилактики и лечения печени.

Совет от гепатологов

Печень не имеет нервных окончаний, поэтому ее болезни долго не дают о себе знать и диагностируются лишь на поздних стадиях. В 83% случаев это приводит к смерти пациента. Если нет возможности попасть на прием к квалифицированному врачу-герпетологу, то советуем вам ознакомиться с рекомендациями доктора В.Р. Попова (подробности здесь) по вопросам профилактики, лечения, чистки и восстановления здоровья печени.